Дневник практики медсестры заполненный по дням

Содержание

Как заполнять дневник по практике медсестры 1 курс

Дневник

Кроме того, указывается порядок транспортирования больного в лечебно-диагностическое отделение. При поступлении больного в больницу позднее 16 часов, а также в выходные (праздничные) дни, если больной находится в удовлетворительном состоянии, дежурный врач после подробного опроса и объективного обследования записывает данные в историю болезни, устанавливает предварительный диагноз, назначает режим, диету, необходимое обследование и лечение. На больных, поступивших в приемное отделение с острыми заболеваниями, в состоянии средней тяжести или тяжелом, история болезни оформляется полностью хирургом (терапевтом) или дежурным врачом по больнице. Больной, поступающий на стационарное лечение, должен быть ознакомлен в приемном отделении с распорядком дня и правилами поведения больных, о чем делается отметка на титульном листе истории болезни.

Вещи и документы больных, поступающих на стационарное лечение, принимает дежурная медсестра приемного отделения.

Дневник по практике медсестры. Пример заполнения дневника в отчете помощника процедурной медицинской сестры.

Самостоятельная работа студента

У меня есть коллеги, которые находятся в депрессии из-за их бедных финансов. Мне повезло жить с матерью, но другим нет такой удачи. По ее словам, решение о том, сколько сестер будет выплачено, политическое.

Правительство также финансирует обучение будущих медсестер.

В сентябре мы впервые увидим, что сестры начинают с заимствования.

1. Конкретные задачи производственной практики. 1.1.Ознакомление с организацией работы терапевтического отделения: Устройство и оборудование терапевтического отделенияМедсестры и акушерки получили стипендии для учебы.

Мы также знаем, что мы должны поддерживать

Как заполнить дневник практики студента медсестры

Генеральная уборка проводится процедурной медсестрой с привлечением младшего медперсонала.

Внимание По окончанию генеральной уборки мед.сестра делает отметку о ее проведении в журнале проведения генеральных уборок.

Объем проделанной работы: 1. Забирала кровь из пункта переливания крови для дальнейшего переливания её пациенту.

2. Относила истории болезни на выписку больничных листов.

3. Набирала в шприцы лекарственные средства 4.

Документация: Тетрадь сдачи крови на RW, ВИЧ, журнал регистрации переливаний гематрансфузионных сред, журнал записи процесса размораживания свежезамороженной плазмы, журнал регистрации переливаний кровезаменителей, журнал учета температурного режима и влажности в процедурном кабинете, журнал контроля работы стерилизаторов, журнал учета температурного режима в холодильнике, журнал работы бактерицидных ламп, журнал введения АС и ПСС,.

Санитарно-эпидемиологический режим процедурного кабинета.

Уборка процедурного кабинета: Текущая уборка производится 2 раза в день младшим медицинским персоналом под контролем медицинской медсестры. а)

advant24.ru

Обучилась безопасным методам труда (в необходимых случаях).

Соблюдение правил личной гигиены. Ознакомилась с этическими основами профессиональной деятельности медицинской сестры, с правами пациента на информацию о медицинском вмешательстве.

Затем через уже существующий разрез врач ввел новый дренаж и промыл его фурацилином.

Дневник по производственной практике медсестры в реанимации. Дневник практики в реанимации по специальности «сестринское дело»

Фиксация данных в листе наблюдения.

07.06.2020 Исполнение обязанностей медицинской сестры в реанимационном отделении:

  1. Забор крови из вены и иного биоматериала для лабораторных исследований;
  2. Руководство работой младшего медицинского персонала, контроль выполнения ими правил внутреннего трудового распорядка;
  3. Организация обследования пациентов врачами-консультантами;
  4. Слежение за санитарным состоянием палат.

08.06.2020 Исполнение обязанностей процедурной медицинской сестры отделения анестезиологии:

  1. Выполнение назначенных врачом процедур, помощь при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять только врач;
  2. Обеспечение строгого учёта и хранения лекарств, а также соблюдения правил асептики и антисептики в кабинете при проведении процедур;
  3. Составление требований на инструментарий, оборудование, медикаменты

Дневник практики медсестры заполненный по дням

Определить тяжесть состояния больного.Сформулировать диагноз в соответствии с принятыми классификациями болезней (основное заболевание, осложнения, сопутствующие), обосновать его, составить план дополнительного обследования и лечения.Оценить показатели общего анализа и данные биохимического исследования крови; знать нормативы и диагностическое значение отклонений при различных заболеваниях: содержание общего белка и его фракций, активность АСТ и АЛТ, содержание мочевины и креатинина, показатели активности воспалительного процесса (СРБ, фибриноген и др.) и стрептококовой инфекции (АСЛ-О, АСТ), липидного спектра, пигментного и пуринового обмена.Оценить основные показатели тромбоэластограммы и коагулограммы, электролитного и кислотно-основного обмена.Оценить и знать практическую значимость анализа мочи общего, по Зимницкому, Нечипоренко, пробы Реберга, клинического и бактериологического анализа

Как заполнить дневник практики студента медсестры

В конце цикла, при подведении итогов практики, суммируется общее количество проделанных лечебно-диагностических навыков и выносится в соответствующие графы «Сводного отчета…».

При описании ночного дежурства студент указывает его дату и время, описывает все виды выполненных работ за время дежурства. 3.Подписи. Выполненные работы ежедневно должны быть подписаны самим студентом-практикантом и непосредственным руководителем практики учреждения здравоохранения (старшей медсестрой).

Дневник преддипломной практики студента-медика (образец)

Использование информации в любых целях без ссылки на источник запрещено! 4.9 (97.14%) 14 голоса

Дневник по производственной практике 1 курса » Помощник младшего медицинского персонала «

В конце процедуры дают пациенту прополоскать рот кипяченой водой или раствором калия перманганата.

8. При обнаружении налета на языке пациента просят высунуть язык.

Пальцами левой руки салфеткой берут язык за кончик.

Источник: https://lp-law.ru/kak-zapolnjat-dnevnik-po-praktike-medsestry-1-kurs-91402/

Дневник практики медсестры заполненный по дням

Дневник практики медсестры заполненный по дням – один из первых официальных документов, который самостоятельно должен оформить студент медицинского вуза или колледжа. Для молоденькой студентки 1 курса, которая только начала делать первые самостоятельные шаги в жизни, сама практика – огромный стресс и ответственность, а уж как заполнять дневник по практике медсестры – вообще непонятно. Иногда его заполнение откладывается до последнего, восстановить все события не удается. В этом случае даже отлично пройденная практика из-за небрежно оформленного документа может быть оценена незаслуженно низко. 

Что такое дневник практики

Целью любой практики является получение возможности превратить теоретические знания, полученные в институте, в реальные навыки, которые и составят основу будущей профессиональной работы. Дневник по производственной практике помогает зафиксировать и понять, что именно умеет делать будущий медик. Каждый день вносятся сведения о том, что практикант наблюдал и в чем принимал участие за рабочее время. К заполнению этого документа нужно отнестись с особой ответственностью, поскольку достоверность выполненных заданий необходимо подтверждать росписью дежурной медсестры.

Образец дневника практики.

Структура дневника практики медсестры

Форма дневника практики медицинской сестры у разных учебных заведений медицинского профиля может иметь свои отличия. Однако структура документа остается неизменной. 

В день знакомства с больницей оформляется информационная часть. В ее составе:

  • Индивидуальный план работы студента с почасовым указанием начала и конца смены. Раскидка мероприятий по дням составляется под руководством специалиста больницы или поликлиники, который отвечает за практику, обычно это старшая медицинская сестра. Обязательно должны быть запланированы минимум 1 дежурство в ночь и работа во вторую смену. 
  • Тема учебно-исследовательской работы студентов (УИРС). Распределение тем осуществляется преподавателем, который курирует прохождение практики, в ее первый день. По итогам работы над темой будущим медиком пишется реферат. Заслушивание его проходит в один из установленных дней.
  • Краткое описание поликлиники или больницы, выбранной для прохождения практики.
  • Характеристика отделения, к которому прикреплен практикант. Профиль отделения, количество палат, койко-мест, на какой возраст пациентов ориентировано, количество работающих на участке специалистов и вспомогательного персонала, база для диагностики, лечебные возможности.
  • Фиксация пройденных инструктажей по соблюдению правил личной гигиены, техники безопасности труда, по этике поведения и взаимоотношений с пациентами и сотрудниками учреждения, по соблюдению прав больных на сохранение персональных данных.

Последующие страницы заполняются ежедневно. Фиксируется все, что выполнялось (и наблюдалось) в течение дежурства. 

Требования по заполнению дневника практики

Документ необходимо заполнять в соответствии с формой, утвержденной образовательным учреждением, в котором проходит обучение студент.

Готовый план работы и индивидуальные задания согласовываются с руководителем практики от кафедры. Формулировки должны быть подробными, четкими, вести записи надо регулярно, аккуратно, разборчивым почерком.

Сведения о выполненной работе подписываются как самим практикантом, так и ответственной медсестрой в конце рабочей смены. Объем заданий, выполненных в период ночного дежурства, заверяет дежурная медсестра или дежурный врач.

В конце практики необходимо получить отзыв руководителя и составить сводный отчет, который должен соответствовать требованиям программы производственной практики.

Образец дневника практики медсестры

«Дневник сестринской практики по хирургии» отличается от «Дневника по практике сестринское дело в терапии» только по видам манипуляций, которые чаще всего придется совершать практиканту. Предлагаем ниже ознакомиться с образцом: 

МероприятияДата дежурстваВремяОтметка о выполненииПримечание
1Работа в терапевтическом (хирургическом, гинекологическом…) отделении 10.06,14.0611.06,13.0608.00-14.0014.00-20.00
2Работа в … лаборатории18.0608.00-12.00
3Работа в кабинете (перевязочном, функциональной диагностики, физиотерапии)19.06,21.0608.00-14.00
4Работа в приемном покое20.0610.00-14.00
5Ночное дежурство 21.0620.00-08.00(подпись и ФИО дежурной медсестры)
6Ознакомление с системой учета, хранения и выписки медикаментов, стерильных растворов, сильнодействующих средств и пр.22.0611.00-14.00
7Мероприятия по выполнению учебно-исследовательской работы на тему «…»

Старшая медсестра ___________ (подпись, ФИО)

Следующие страницы заполняются в свободном стиле, представляют собой перечисление того, что доверили делать практиканту. 

14.06.2017 г. 08.00-12.00Место дежурства (в кабинете…, на сестринском посту)

Список видов деятельности, процедур и манипуляций, в проведении которых студент принимал участие.

Независимо от места прохождения практики существуют базовые навыки, которые должен отработать каждый практикант. Туда входят:

  • знакомство с законодательными и нормативными актами;
  • умение работать с журналами, предназначенными для учета и отчета;
  • умение делать выборку назначений из истории болезни, заполнять бланки;
  • измерение антропометрических данных (рост, вес и пр.), ад, температуры тела, частоты пульса и регистрация данных в температурном листе и других соответствующих бланках;
  • набор из ампулы или флакона необходимого количества лекарственных средств, подготовка шприца, системы для внутривенной капельной инфузии;
  • осуществление подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций; 
  • осуществление набора и раздачи фармакологических препаратов, назначенных пациентам врачом;
  • составление и использование растворов для дезинфекции;
  • проведение санитарно-гигиенических процедур в помещениях (влажная уборка, проветривание, обработка кварцем);
  • сбор мочи для проведения исследований в лаборатории (общий анализ мочи, проб Зимницкого, Реберга и пр.); 
  • систематическая работа с пациентами и посетителями, направленная на просвещение и ориентацию их на здоровое питание, отказ от вредных привычек, профилактику болезней, обучение их элементарным навыкам оказания доврачебной помощи.

Дневник по практике медсестры в хирургии 

Обязательные навыки:

  • очистка инструментов перед стерилизацией, изготовление расходного материала для перевязок (ватных шариков, тампонов);
  • подготовка больных к оперативному вмешательству;
  • необходимая обработка рук перед операцией, умение без ошибок одевать стерильную одежду и маску, обеззараживание инструментов;
  • подготовка мед. отходов к правильной утилизации;
  • использование дренажных положений.

Дневник практики медсестры в поликлинике

Необходимые навыки:

  • подсчет требований кабинетов и лабораторий (спирт, расходный материал для перевязок), выписка бактериологических препаратов, мед.инструментария, пломбировочного материала в стоматологический кабинет, выдача медикаментов и перевязочного материала для медработников школ и детских садов;
  • помощь в процессе проведения лабораторных исследований  (определение группы крови и резус-фактора, СОЭ, Л, время свертывания крови, глюкоза крови);
  • проведение пробы на чувствительность к антибиотикам.

Дневник практики медсестры в терапии

Необходимые навыки:

  • участие в снятии электрокардиограммы;
  • постановка очистительных, сифонных, лекарственных и послабляющих клизм, проведение промывания желудка;
  • подготовка пациентов к инструментальным, ультразвуковым и рентгенологическим методам исследования;
  • умение давать рекомендации по правилам приема препаратов, назначенных врачом, объяснить особенности предписанной диеты;
  • обучение пациента технике подсчета пульса, измерения температуры тела, ад и регистрации результатов в дневнике самоконтроля.

Дневник практики медсестры в реанимации

Необходимые навыки:

  • умение оказывать экстренную помощь до появления врача;
  • оказание практической помощи тяжелым больным при создании необходимого положения в кровати, замене постельного и нижнего белья, в процессе проведения утреннего туалета.

Дневник практики медсестры в педиатрии

Необходимые навыки:

  • умение выстроить доверительные отношения с детьми, знакомство с особенностями работы с грудничками, замер температуры тела, кормление, одевание, подмывание, пеленание, транспортировка их по отделению, до процедурных кабинетов и на прогулку;
  • умение успокоить ребенка при проведении манипуляций;
  • контроль за соблюдением пациентами и посетителями режима дня в педиатрическом отделении, за содержанием передач для детей, находящихся на диете.

Дневник практики медсестры в ожоговом отделении 

Необходимые навыки:

  • проведение обработки пролежней;
  • работа со сложными гнойными ранами;
  • обучение родственников, осуществляющих домашний уход за тяжелыми больными, элементам профилактики появления пролежней;
  • уход за тяжелобольными, наблюдение за их состоянием, лечением и адаптацией к лечению, оказание помощи при гигиенических мероприятиях.

Дневник практики медсестры в приемном отделении

Необходимые навыки:

  • оформление документации на поступающего пациента;
  • осуществление полной или частичной санобработки больного, осмотр на педикулез;
  • соблюдение инфекционной безопасности в помещениях и проведение необходимой дезинфекции;
  • определение вновь прибывшего в необходимое отделение, помощь при транспортировке больного.

Заказать дневник по практике медсестры по узкому профилю можно на нашем сайте, заполнив форму на главной странице.

Рекомендации

  1. Если не получили форму «Дневника по медицинской практике (сестринское дело)» на кафедре, скачайте его на сайте вашего учебного учреждения, форма и правила оформления титульного листа могут отличаться от выложенных в интернете образцов.
  2. Указывайте не только вид манипуляций, которые вы проводили самостоятельно, но и их количество (в скобках), в конце документа вам придется перечислить все виды профессиональных навыков (с указанием количества манипуляций) в объеме работы младшего медицинского персонала. 

Источник: https://acveta.by/dnevnik-praktiki-medsestry-zapolnennyj-po-dnyam/

Правила ведения истории болезни в стационаре

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос «Правила ведения истории болезни в стационаре». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн.

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи ; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже.

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред. В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого. Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу. В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное. Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «. рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря». В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким. В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом. Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней. И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента. Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора. А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Часто возникает спор о том, что этот приказ был формально отменен приказом Минздрава СССР №750 от 05.10.88 г. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и, тем самым, фактически признавая приказ действующим.

Основные пункты истории болезни:

  • Анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого.
  • Социальные характеристики.
  • Заключение о сущности болезни и состоянии пациента.
  • Возможные осложнения.
  • Назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов).
  • Дневники.
  • Фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Написание каждой новой истории болезни? Ну, если не считать заполнение паспортной части? С жалоб пациента? Анамнеза? Нет! С заполнения согласия на обследование и лечение! Современный врач обязан помнить, что он не только лечит, но еще и ведет юридически важную документацию. Без наличия такого согласия врач не имеет права (за исключением некоторых случаев) совершать любые манипуляции с пациентом. Только после того, как согласие будет подписано, врач может начинать расспрос пациента. Как бы прекрасно оказана ни была медицинская помощь конкретному пациенту, без его согласия это значения не имеет. Отсутствие данного документа будет приравнено экспертом к грубому дефекту оказания медицинской помощи.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство отложено быть не может по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших совершеннолетия, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии таковых действия развиваются аналогично описанным в предыдущем абзаце.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация при написании историю болезни пациента. Форма отказа законодательно не регламентирована, поэтому отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты и времени. Как правило, каждая клиника разрабатывает приемлемую для себя единую форму отказа (от медицинского вмешательства, от госпитализации и т.п.).

ВАЖНО!
Прежде чем продолжить, следует сказать несколько слов о медикаментозном лечении больного и языке истории болезни. Препараты, назначенные пациенту, лучше всего вписывать в отдельный документ истории болезни пациента – лист назначений. Обоснование необходимости применения каждого конкретного препарата, его дозы и кратности приема должны обязательно иметься в истории болезни. Лучше всего, если это будет оформлено обходом с заведующим отделением. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ Минздрава РФ №1175н от 20.12.12 г.). Важно отметить: лист назначений – единственное место, где возможно применение терминов на латинском языке. Остальные записи в истории болезни (в том числе – диагноз) допустимы только на государственном языке.

Кроме языка истории болезни, отдельного внимания заслуживают сокращения и аббревиатуры. Сокращения и аббревиатуры, теоретически, недопустимы в истории болезни пациента, несмотря на их «общепринятость» и «всемпонятность». Ни один нормативный документ не предусматривает списки сокращений и аббревиатур. Следовательно, ИБС (ишемическая болезнь сердца), ГБ (гипертоническая болезнь), ОИМ (острый инфаркт миокарда) и прочие не имеют права на существование и не принимаются судом. Исключение из этого правила составляет описание патологических процессов зубов и зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.

Сокращения в истории болезни могут сыграть злую шутку не только с людьми, далекими от медицины, но и с врачами. В моей практике был случай, когда мы с коллегами разгадывали аббревиатуру гинекологов «РДВ». Процесс этот занял почти час. Доразгадывались уже до «резекции дна влагалища». Оказалось же, что РДВ – раздельное диагностическое выскабливание.

ВАЖНО!
Правовым последствием использования некорректных сокращений в истории болезни может явиться обвинение медицинской организации в сокрытии диагноза от пациента, то есть в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.

Анамнез заболевания имеет огромное значение для истории болезни, как в медицинском плане, так и в юридическом. Здесь важно максимально подробно указать, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда, какие использовались препараты. Особой статьей стоит аллергологический анамнез. Неверное заполнение этой графы может привести к весьма печальным последствиям.

Следует обратить особое внимание на то, что дневниковые записи в истории болезни должны быть просты для прочтения (заполнены легкочитаемым почерком) и не содержать двоякотолкуемых формулировок и сокращений. К сожалению, многие врачи игнорируют эти требования. Зачастую, записи в истории болезни не поддаются дешифровке. Если же эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить автора записи в истории болезни, чем, безусловно, лишь добавляют неприятных минут врачу. При отсутствии же возможности допросить врача, экспертам остается только констатировать, что «запись неразборчива». Нечитаемость записи в истории болезни приводит к тому, что она не может быть принята судом в качестве допустимого доказательства, хотя, вполне возможно, может сыграть важную роль в решении вопроса о качестве оказания медицинской помощи. Кроме того, расшифровка почерка консультантов превращается для лечащего врача в увлекательный квест. Будучи действующим врачом, мне пришлось выучить ряд «иероглифов», оставляемых профильными специалистами в моих историях болезни. Только после того, как я освоил искусство понимания различных сочетаний крючков и палочек, мне стал понятен тайный смысл этих посланий.

По общему правилу для пациентов со стабильным течением заболевания (не реанимационные пациенты) достаточно вносить в историю болезни одну дневниковую запись в сутки. Дневниковые записи должны быть логичны и последовательны, отражать динамику состояния пациента.

ВАЖНО!
История болезни придет на помощь врачу только тогда, когда записи в ней свидетельствуют о том, что врач приложил максимум усилий и сделал все возможное для излечения пациента. Например, ситуация, когда в истории болезни утром имеется запись о том, что пациент чувствует себя удовлетворительно, а следующая запись в истории появляется только вечером, согласно которой пациент уже лежит в реанимации, недопустима. Анализирую такую историю болезни, судебно-медицинские эксперты не смогут оценить правильность и адекватность проведенных мероприятий, а эксперты страховой компании, наверняка, отметят этот недостаток оформления медицинской документации.

Возможно, вам будет интересно

Записи в истории болезни должны осуществляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Написание врачом дневника истории болезни осуществляется, согласно Приказу Минздрава СССР №818 от 09.06.86 г., не реже 3 раз в неделю. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а также пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи вносятся в историю болезни ежедневно, а при необходимости (как правило, реанимационным больным) – несколько раз в день (с равными промежутками либо по необходимости).

В дневниках истории болезни отражаются динамика состояния пациента, статуса (общего и локального), лабораторных показателей, имеющих существенное значение для прогноза и тактики лечении. Также в дневниках обосновываются изменения в плане обследования и лечения. Стоит напомнить, что дневниковая запись в истории болезни в день выписки не должна быть формальной.

Заведующий отделением должен осмотреть поступивших в плановом порядке пациентов не позднее трех суток с момента госпитализации. Пациенты, поступающие в тяжелом состоянии или по тяжести состояния нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении, должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Как правило, в стационаре осмотр заведующим отделением оформляется в день поступления (перевода) пациента в отделение.

Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в неделю и оформляются отдельной записью истории болезни. Обход заведующим отделением должен содержать информацию об общем изменении состояния пациента за период времени, истекший с момента предыдущего обхода, план обследования, рекомендации по лечению. Такая запись в истории болезни заверяется подписью заведующего отделением.

Записи консультантов, приглашенных лечащим врачом для уточнения диагностической концепции, должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации по обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись в медицинской карте.

Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Особое внимание следует обратить на оформление протокола оперативного вмешательства. Протокол оперативного вмешательства должен быть написан настолько подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного собственно операции. Если в кратком протоколе оперативного вмешательства будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время лапаротомии произошел надрыв капсулы печени и развилось кровотечение, то впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента. И хирургу будет вменена вина в форме неосторожности, что может повлечь за собой как уголовно-правовые, так и гражданско-правовые последствия для причинителя вреда.

Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.

Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).

Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд. Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях. Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания. Суд встал не ее сторону, и клинике пришлось раскошелиться.

На этом курьезном примере можно увидеть подтверждение врачебной мудрости (несколько циничной, но, тем не менее, важной в современных условиях): «важно не то, как ты лечишь, а то, как ты пишешь!».

Любая история болезни должна завершаться эпикризом (выписным, переводным, посмертным).

Выписной эпикриз из истории болезни оформляется таким образом, чтобы читающий его врач мог понять, что и почему происходило с пациентом в стационаре. Эпикриз должен в краткой форме содержать историю настоящей госпитализации, диагноз, основные исследования, его подтверждающие, проведенное лечение и его результат. Необходимо также перечислить использованные при лечении препараты с указанием торговых названий препаратов, дозы, пути и кратности введения.

В выписном (переводном) эпикризе из истории болезни должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента (медикаментозное лечение, физиопроцедуры и т.д.), сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему препаратов должны содержать для каждого лекарственного средства название на русском языке (как международное – обязательно, так и торговое – на усмотрение лечащего врача), лекарственную форму (таблетки, суппозиторий, инъекции и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Эпикриз из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением (заместителем главного врача по профилю – при необходимости). Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись, для чего в эпикриз обычно вводится дополнительная графа. Заполнение этой графы в экземпляре клиники позволит в дальнейшем избежать обвинений в адрес учреждения в недостаточном информировании пациента.

ВАЖНО!
При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности, согласно правилам, предусмотренным для такого случая. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре и, при необходимости, на несколько дней амбулаторного периода (например, в случае транспортировки пациента в другой город, где он сможет продолжить лечение). Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через клинико-экспертную комиссию учреждения.

Посмертный эпикриз из истории болезни принципиально отличается от выписного только тем, что в нем не обязательно перечислять использованные при лечении препараты и динамику анализов. Также из посмертного эпикриза исключен пункт о рекомендациях на амбулаторное лечение. Вместо этого желательно написать максимально расширенный и подробный клинический диагноз. Неплохо, кстати, прежде чем подписывать такой эпикриз из истории болезни, согласовать структуру диагноза с патологоанатомами. Это необходимо, чтобы избежать ошибок и разночтений, так как правила оформления патологоанатомического и клинического диагнозов разнятся.

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи» N 4, 2014 год Коренков Г.П., Центр изучения проблем здравоохранения и образования Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80 Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям.

Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

Паспортная часть При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты.

Все строки первой и второй страницы истории болезни должны

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни.

Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Запись о выдаче документа,

Об утверждении Правил ведения истории болезни в наркологических стационарах

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения единообразия ведения первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения Камчатского края и исключения претензий, в том числе, необоснованных, со стороны пациентов и их родственниковПРИКАЗЫВАЕМ:1. Утвердить Правила ведения медицинской документации (далее — Правила) в медицинских учреждениях Камчатского края согласно Приложению.2.

В целях повышения эффективности работы и качества оказания медицинской помощи в наркологических стационарах г. Москвы и во исполнение приказа Департамента здравоохранения от 12.03.2003 N 114 «Об утверждении Стандартов профилактики, лечения и реабилитации наркологических заболеваний» приказываю: 1. Утвердить Правила ведения истории болезни в наркологическом стационаре (приложение). 2. Начальнику управления здравоохранения Южного административного округа Поповой Т.А., главным врачам наркологической клинической больницы N 17 Шуляку Ю.А., наркологической больницы N 19 Шастину В.И., директору МНПЦ профилактики наркомании Брюну Е.А. организовать ведение историй болезни в наркологических стационарах в соответствии с Правилами ведения истории болезни в наркологическом стационаре. 3. Начальнику Управления организации медицинской помощи Гайнулину Ш.М., главному психиатру и наркологу Департамента Козыреву В.Н., заместителю главного психиатра и нарколога по наркологии Департамента Брюну Е.А. оказать методическую помощь управлению здравоохранения Южного административного округа, главным врачам наркологической клинической больницы N 17 и наркологической больницы N 19 по внедрению в работу Правил ведения истории болезни в наркологическом стационаре. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Лешкевича И.А.

Руководитель Департамента здравоохранения А.П. Сельцовский

Приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 9 июня 2003 г. N 350

Приложение № 1
к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка
(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

ВРАЧ __________________

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)

Жалобы________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ____________________________________________________________________

Вредные привычки: курит _______________, употребляет алкоголь, наркотики ______________________.

Служил в РА (да, нет) __________________________________________________________________________
Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяж.______________________
Положение активное, пассивное, вынужденное.
Сознание ясное, спутанное. Поведение: спокойный, общительный, возбужденный, раздражительный.
Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз.

Влажность кожи обычная, повышена, понижена. Высыпания: нет, есть _____________________________
__________________________Отеки (нет, есть)_____________________________________________________

Периферические лимфоузлы (не) пальпируются __________________________________________________
Щитовидная железа (не) увеличена _______________________________________________________________
Молочные железы________________________________________________________________________________
Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен____________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Органы дыхания: ЧДД____ в мин. Перкуторно звук легочный, коробочный, притупление ______________

Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное________________________
Хрипы____________________________________________________________________________________________
Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. Ритм (не) правильный
__________________________ ЧСС_______ в 1мин. АД _________________________________________________

к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
истории развития ребенка
(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

АКУШЕР- ГИНЕКОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)
Жалобы:_______________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: число беременностей______, родов_____, абортов______, выкидышей
________________________________________________________________________________________________

Менструация с _____лет, цикл через______дней, по______дней, установились в течении_____________ особенности____________________________________________________________________________________
____________________________________________________Последняя менструация_____________________
Анамнез жизни__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Наследственность (не) отягощена________________________________________________________________
Аллергологический анамнез______________________________________________________________________
Вредные привычки: курит_______________, употребляет алкоголь, наркотики_________________________
Эпиданамнез____________________________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес.________________________________________________
Контрацептивный анамнез_______________________________________________________________________

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести.
Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия. Высыпания нет, есть
____________________________________________Отеки (нет, есть)__________________________________
Периферические лимфоузлы (не) пальпируются___________________________________________________
Молочные железы симметричные, асимметричные, (без) болезненные, мягкие, патологических образования (нет, есть) _________________________________________________________________________________________________
сосок (не) изменен _______________________________________________________________________________
При осмотре живот симметричный, асимметричный. При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут,
(без) болезненный _______________________________________________________________________________
Наружные половые органы развиты (не) правильно _________________________________________________
оволосение: по женскому, мужскому типу. Влагалище: _______________________________________________
Шейка матки: (не) эрозирована, с эктопией, _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Матка: (не) увеличена _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Придатки: (не) изменены __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Своды: свободные, (не) изменены__________________________________________________________________
Выделения: слизистые, творожистые, гнойные, кровянистые _________________________________________
Per rectum: ампула прямой кишки (не) изменена ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Диагноз:___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Дотестовое консультирование___________________________________________________________________
Рекомендованный способ контрацепции___________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Оформление истории болезни в стационаре нормативные документы

к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
истории развития ребенка
(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

ОФТАЛЬМОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)
Жалобы:__________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез________________________________________________________________________ Наследственность__________________________________________________________________________________
Вредные привычки: курит_________, употребляет алкоголь, наркотики____________. Служил в РА (да, нет).
Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести. Окраска кожи и видимых
слизистых обычная, бледность, гиперемия, цианоз__________________________________________________

ВГД

Vis OD =
Vis OS =
Цветоощущения: в норме, цветоаномалия
Поле зрения

Т N T

OD OS

Биомикроскопия: OD: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OS: ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, бледный, гиперемирован, серый, отечный, застойный____________________________________________________________________________________

Границы: четкие, стушеваны, миопический конус, экскавация_____________________________________
Артерии: нормального калибра, сужены, расширены, слерозированы_____________________________
Вены: нормального калибра, сужены, расширены, извитые, микроаневризмы______________________
Салюс: I, II , III — степени _____________________________________________________________________
Макула: рефлексы сохранены, сглажены, отсутствуют, диспигментирована, разрыв макулы
_____________________________________________________________________________________________
Сетчатка: прозрачна, разрежена, отечна________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Диагноз:_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Дотестовое консультирование___________________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата _______________________ Подпись пациента __________________________

к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
истории развития ребенка
(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

ОТОЛАРИНГОЛОГ

Дата_____________Время___________ Ф. № 20 (_______)
Жалобы:_______________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________
Наследственность______________________________________________________________________________

Вредные привычки: курит______________, употребляет алкоголь, наркотики_______, служил в РА (да, нет)
Эпиданамнез: в теч. 3 нед. жидкий стул (был, не был), в теч. 3 мес. Контакт с инфекционными больными (был, не был)____________________________________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._________________________________________________
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Окраска кожи и
видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, цианоз. Высыпания нет, есть___________________
Лицо, нос, придаточные пазухи: наружная деформация нет, есть____________________________________
Наличие опухолевидных образований нет, есть_____________________________________________________
Отек мягких тканей лица нет, есть__________________________________________________________________
Носовое дыхание:нормальное, затруднено, отсутствует (справа, слева). Нос: перегородка искривлена
(вправо, влево), гребень (справа, слева), изъязвлена, перфорация. Слизистая носа: нормальная, гипертрофирована,
атрофичная. Нижняя носовая раковина: нормальная, отечная, гипертрофирована, атрофичная,
пятна Воячека (справа, слева) Носоглотка __________________________________________________________
Содержимое носовой полости: отделяемое (гнойное, серозное, слизистое, геморрагическое, с запахом) справа, слева______________________________________________________________________________________________
Полость рта: Зубы здоровые, кариес. Слизистая оболчка нормальная, гиперемирована, влажная. Язык чистый, инфильтрирован, изъязвлен, обложен. Ротоглотка: Небные дужки нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, отечные, утолщены, сращены. Небные миндалины нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, гипертрофированы- I, II, III ст., атрофированы, разрыхлены, гнойные пробки, фолликулы, гнойные налеты, некроз. Слизистая глотки гранулы, атрофия, увеличение боковых валиков.
Шея — (а) симметричная, подвижная, ограниченно подвижная. Периферические лимфоузлы (не) пальпируются ___________________________________________________________________________________________________
Сосудистый пучок (не) пульсирует, щитовидная железа (не) увеличена________________________________

Гортань и гортаноглотка: слизистая оболочка розовая, субатрофичная, влажная, налет___________________
Язычная миндалина: нормальная, гипертрофирована. Надгортанник: в виде лепестка, трубочки, деформирован. Истинные голосовые складки: серые, краевая гиперемия, гиперемированы. Вестибулярные: нормртрофичные, отечные, гипертрофированы, стекловидный отек. Черпаловидные хрящи: обычные, увеличены, подвывихи. Межчерпаловидное пространство: норма, пахидермия, лейкоплакия. Голосовая щель: нормальная, сужена, при фонации смыкается. Дыхание: (не)

затруднено ____________________________ Голос чистый, хриплый, афоничный ___________________________
Уши: Ушная раковина нормальная, деформирована, микро-, макроотия (справа, слева)__________________

к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
истории развития ребенка
(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

УРОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)
Жалобы:______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________
Наследственность______________________________________________________________________________
Вредные привычки: курит_________, употребляет алкоголь, наркотики_______. Служил в РА (да, нет)_____
Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._________________________________________________
Репродуктивный анамнез_______________________________________________________________________
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Положение активное, пассивное, вынужденное.
Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз. Высыпания нет, есть___________________________Отеки нет, есть___________________________________
Периферические лимфоузлы (не) пальпируются____________________________________________________
Живот симметричный, асимметричный. В акте дыхания (не) участвует. При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный ______________________________________________________________
Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на __________см.
Органы мочевыделения: Область почек (не) изменена ______________________________________________
Почки (не) пальпируются _____________________________________. Пальпация в обл. проекции почек (без) болезненная ___________ Поколачивание по косто-вертебральным углам (без) болезненно (справа, слева). Перкуторно мочевой пузырь (не) определяется. Акт мочеиспускания свободный, затрудненный, (не) учащенный, (без) болезненный, отсутствует. Диурез (не) достаточный_________________________________
Наружные половые органы: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Per rectum: _________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Диагноз:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Дотестовое консультирование________________________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получен.

Дата ___________________ Подпись пациента ____________________________

к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
истории развития ребенка
(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

НАРКОЛОГ

Дата и время обращения ___________________________________________________________________

Жалобы______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 месяцев___________________________________

________________________________________________________________________________________________
Наркологический анамнез __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Психический статус:

Сознание: ясное, помрачено____________ Ориентировка в месте, времени, собственной личности: ориентирован верно, грубо, дезориентирован ________________________________________________________________________________________________

Продуктивному контакту ____ доступен. На вопросы в плане заданного ________ отвечает.
Фон настроения : ровный, снижен, повышен ______________________________________________________
Мышление: логичное, целенаправленное, разорванное ___________________________________________
Восприятие:_____________________________________________________________________________________
Память: сохранена, снижена _____________________________________________________________________
Критика к своему заболеванию: имеется, снижена, формальная ____________________________________
Суицидальные мысли _______высказывает________________________________________________________

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое ________________________
Положение: активное, пассивное, вынужденное ____________________________________________________
Кожные покровы: бледные, гиперемированные, обычной окраски, патологические высыпания
___________________________________________________________________________________________
Видимые слизистые __________________________________________________________________________
Склеры: инъецированы, желтушные, обычной окраски ___________________________________________
Периферические лимфоузлы: не пальпируются, пальпируются_____________________________________
Отеки: есть, нет __________________________________________________________________________________
Система органов дыхания:

Дыхание: ровное, учащенное _____________________________________________________________________
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, асимметрично __________________
Аускультация: дыхание везикулярное, жеское, ослабленное, бронхиальное. Хрипы: есть, нет.
Система органов кровообращения:

Тоны сердца: _____________________________________________________________________________________
Пульс ______________, АД __________________ мм рт. ст.
Система органов пищеварения:

Язык: чистый, влажный, обложен _______________ налетом, сухой ___________________________________
Живот: симметричный, обычной формы ____________________________________________________________
При пальпации: мягкий, умеренно напряжен, резко напряжен, ________болезненный_________________
Печень _____ увеличена. Нижний край выступает из-под края реберной дуги на _________ см
Стул _____________________________________________________________________________________________
Неврологический статус:

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения единообразия ведения первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения Камчатского края и исключения претензий, в том числе, необоснованных, со стороны пациентов и их родственниковПРИКАЗЫВАЕМ:1.

Утвердить Правила ведения медицинской документации (далее — Правила) в медицинских учреждениях Камчатского края согласно Приложению.2. Руководителям учреждений здравоохранения Камчатского края обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с настоящими Правилами в подведомственных им медицинских учреждениях.Директор МинистрКамчатского Территориального фонда здравоохраненияобязательного медицинского страхования Камчатского краяВ.А.ШИТОВ Т.В.ЛЕМЕШКО Приложениек Приказуот 19.04.2011 N 131/13 Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного контроля, значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных

История болезни в терапевтическом стационаре — Голухов Г.Н.

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80 Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

  1. 31
  2. где-то в России
  3. team
  4. 2 581 сообщение

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни.

29 марта 2011 года № 101_____________________________________________________________Утратил силу с 16 марта 2012 года на основании приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края _____________________________________________________________(с изменениями на 18 апреля 2011 года)___________________________________________________________________________________________Документ с изменениями и дополнениями, внесенными («Азия-Экспресс», № 16, 21 апреля 2011 года)___________________________________________________________________________________________В соответствии с (с изменениями , ), , утвержденным , с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского краяприказываю: 1.

  1. Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар
Заполняются в приемном отделении.Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении.Все остальные записи, включая запись о клиническом диагнозе, осуществляет лечащий врач больного.
Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время проведения операции.Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств).
  1. Если наступила смерть пациента
В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре.День выбытия и поступления больного считается за один койко-день.
Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.

Медицинская карта: форма 003 У
посмотреть/скачать>>

Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.

Правила оформления листа назначений в истории болезни

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение».

Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «… рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены».

При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации.

В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений.

Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.

Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни.
Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни.

Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.

По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.

1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность.

Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений.

Результаты обследований фиксируются в протокольном виде.
Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.

Если пациент выписывается из стационара с открытым листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием.

22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Примечание.При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.

На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.

При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.

Примечание.Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.

Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 218 КАС).

Ответственное и последовательное ведение истории болезни важно в практике любого врача, но в психиатрической клинике этот документ приобретает особое значение. Подробная, обстоятельная информация, которая вносится в него, должна подчиняться некоторым правилам: помимо психического статуса должны быть представлены результаты обследования, динамика состояния, записи о клинических разборах и консультациях специалистов, этапный эпикриз с комментарием и планом дальнейшего лечения и обследования, записи бесед с родственниками и лицами из ближайшего окружения больного (друзья, сослуживцы), информация из учреждений (медицинских и немедицинских), дневниковые записи, заключительный эпикриз. Анамнез в истории болезни психически больного должен быть представлен подробно и обстоятельно. Факты жизни больного, особенно повлиявшие на его психическое здоровье, должны быть сопоставлены и интегрированы врачом. Только такой комплексный подход обеспечит формирование правильного представления о личности пациента и о его болезни. С другой стороны, следует отметить, что, как правило, психическое расстройство протекает достаточно долго (иногда годами) и на протяжении жизни у больного может быть несколько врачей, и очень важно, чтобы каждый новый специалист, взяв историю болезни и прочитав психический статус и всю информацию о больном, смог вынести достаточно полное и правильное суждение о нем. Поэтому история болезни должна излагаться последовательно и логично, с четким разделением анамнеза, статуса и всей дополнительной информации о пациенте. Вместе с тем, как отмечают А. Б. Смулевич с соавт. (1988), нельзя подменять скрупулезное клиническое исследование, с целью выявления целостной картины заболевания, попытками произвольного установления связей между отдельными симптомами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, психическими травмами или соматическими заболеваниями. Существует врачебный трюизм, что история болезни «пишется для прокурора». Возможно, это слишком сильно сказано, но врач должен помнить, что история болезни порой используется не только в процессе лечения, обучения и исследовательской работы, но и может служить материалом для судебного расследования, который используется при анализе жизни и истории болезни пациента в судебно-правовом аспекте, а также материалы истории являются основанием для решения судом вопроса о назначении больному недобровольного лечения.

Надо помнить и о том, что история болезни может быть в любой момент затребована следователем и адвокатом.

Этапный эпикриз также пишется при смене лечащего врача.

Что касается выписного эпикриза, то он обычно готовится за день-два до выписки больного из стационара. В краткой, но исчерпывающей форме указываются причины направления больного в стационар, описываются обстоятельства, послужившие непосредственным поводом для госпитализации больного. Кроме того, приводится семейный анамнез: важные для данного случая условия воспитания и развития, данные о родственниках больного, их личностных чертах и возможных психических заболеваниях. Кроме того, в эпикризе полезно представить информацию об анамнезе жизни больного, начиная с момента рождения, далее о раннем развитии в детском возрасте, школьной успеваемости, об уровне образования, о трудовой деятельности, семейном положении, наличии детей, бытовой ситуации, а также о перенесенных в прошлом операциях, травмах и заболеваниях. По возможности подробно останавливаются на преморбидной личности, касаясь основных черт характера пациента, его отношения к алкоголю, наркотикам. В дальнейшем можно перейти к изложению анамнеза настоящего заболевания. В этом разделе эпикриза излагается динамика психических расстройств: появление предвестников, продром и переход заболевания в активную фазу. Описывается состояние больного в момент поступления в психиатрическую больницу, достаточно подробно излагается психический статус. Если при соматическом осмотре не было обнаружено патологии, то это необходимо констатировать. В дальнейшем в эпикризе приводятся данные тех специальных исследований, которые проводились в период пребывания больного в стационаре: патопсихологического, электрофизиологического, лабораторного и т. д. Достаточно подробно представляются лечение и течение болезни в период пребывания в стационаре: максимальные и минимальные дозы препаратов, продолжительность курса лечения и параллельно с этим динамика психопатологических проявлений. Описывая состояние больного при выписке из стационара, особое внимание следует обратить на остаточные психопатологические проявления заболевания, степень критического отношения к болезни. После этой записи указывается клинический диагноз (можно обратиться к формулировкам классификации психических болезней, которая приводится в приложении настоящего пособия).

Прогноз следует сформулировать кратко и определенно.

В разделе эпикриза, отражающем дальнейшее ведение больного, рекомендуется указать вид амбулаторного наблюдения (активное диспансерное, консультативно-ле-чебная помощь) и отношение к нему пациента, характер поддерживающей терапии, дозировку препаратов, кратность наблюдения больного участковым психиатром или врачом общей практики, характер рекомендуемых психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Выписка из амбулаторной карты за 5 лет может быть получена как самим пациентом, так и на умершего родственника.

Как получить выписку из амбулаторной карты умершего для страховой

Придется простоять в очередях, чтобы узнать, какие документы нужны. Инстанций много: суд, страховая компания, администрация медучреждения. Но дела семейные требуют времени и максимальной концентрации. Мы поможем вам найти выход из любой ситуации. Доверьтесь нам, ведь наши сотрудники вместе с врачами поликлиник города оформили и предоставили десятки справок по месту требования.

Мы предлагаем помощь в оформлении следующих документов:

В вашем случае все варианты, кроме тех, которые предлагаем мы, потребуют много времени и средств.

Если вы не являетесь пациентом конкретной поликлиники (государственной либо частной), а выписка нужна очень срочно, то доверив нам ее оформление вы получаете справку под заказ в день обращения.

В заверенном Гос.инстанциями бланке должны быть указаны:

  • личные данные больного (ФИО, место рождения и дата рождения);
  • место учебы или организация, где работает пациент;
  • занимаемую должность;
  • заключение врачей на конкретный период времени;
  • советы лечащего врача.

Чтобы заказать справку в ГАИ, или другую справку, нужно скачать бланк, заполнить требуемые поля и отправить на проверку.

Данная справка действительна в период от и до 59 дней. Она считается документально оформленным фактом продолжительности болезни. Конкретные цены на документы, а также условия доставки и оплаты можно посмотреть в разделах сайта.

Что задаваемые вопросы?

Вы можете связаться с нашими сотрудниками и задать все интересующие вас вопросы. Например, если работодателю нужно удостовериться в том, что работник действительно отсутствовал на работе по причине болезни, может ли он послать запрос в поликлинику и получить выписку из карты? Согласно действующему законодательству у работодателя есть такое право. Еще один часто задаваемый вопрос: в случае смерти человека, если у него имеются застрахованные кредиты, имеет ли право страховая компания требовать выписку из медкарты? Данный вопрос придется решать в судебном порядке. Мы Вам можем предложить справки на госслужбу, медкнижки и т.д.

Смотрите также:

Водительская медкомиссия 2015

Справка от эндокринолога

Санитарная книжка с доставкой

Санитарная книжка онлайн

Приложение N 1. Правила ведения медицинской документации

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

Каждая из частей истории болезни имеет свое определенное значение, что позволяет наиболее объективно оценить проделанную лечащим врачом работу касаемо состояния здоровья каждого конкретного пациента.

Основные составные части истории болезни:

  1. Паспортные данные (ФИО, дата рождения, возраст, адрес по месту регистрации и прописки и т.д.).
  2. Жалобы при поступлении (подробно описываются все жалобы, предъявляемые пациентом на момент первичного осмотра касаемо основного и сопутствующих заболеваний).
  3. Анамнез основного заболевания (anamnesis morbi), в котором со слов пациента или его родственников или на основании выписок предыдущих эпизодов госпитализаций (при наличии) описываются данные касаемо заболевания, по поводу которого сейчас решается вопрос относительно целесообразности госпитализации больного (длительность заболевания, характер течения, частота обострений, принимаемая лекарственная терапия и ее эффективность).
  4. Анамнез жизни (anamnesis vitae), в котором описываются краткие данные о здоровье пациента (особенности развития при их наличии, хронические заболевания, перенесенные острые заболевания и оперативные вмешательства, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость, вредные привычки).
  5. Данные, полученные при объективном обследовании, здесь описываются общие данные о состоянии здоровья пациента на момент первичного осмотра на основании проведенных физикальных и инструментальных методов обследования.
  6. Локальный (специальный) статус, это более подробное описание объективных данных, относящихся непосредственно к заболеванию, ставшему причиной поступления в ЛПУ.
  7. Предварительный диагноз, устанавливается на основании всех данных, полученных в ходе первичного осмотра пациента при его поступлении.
  8. Данные дополнительных методов обследования (например, ЭКГ, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, КТ/МРТ и т.д.), при этом назначение того или иного дополнительного метода обследования должно быть строго обоснованно.
  9. Клинический диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий и осложнения сопутствующего) и его обоснование на основе всех полученных ранее данных.
  10. Дифференциальный диагноз проводится для исключения заболеваний, имеющих с основным диагнозом сходную клиническую картину.
  11. План дальнейшего обследования и лечебных мероприятий (лекарственная терапия, физиотерапия и др.).
  12. Дневники наблюдения за больным заполняются с определенной периодичностью, отражают динамику жалоб, объективного состояния больного, данных проведенных дополнительных обследований, изменений в терапии.
  13. Этапный и выписной эпикриз, этапный эпикриз заполняется как отражение промежуточных результатов в лечении пациента, а выписной как уже конечный итог лечения, где отражаются данные всех проведенных в стационаре обследований и рекомендации при выписке. Копия выписного эпикриза, заверенная печатями ЛПУ, заведующего отделением и лечащего врача, в обязательном порядке отдается пациенту на руки для предоставления в лечебное учреждение по месту жительства.

Страховые медицинские организации, оплачивающие расходы на лечение пациентов на основании предоставленных ЛПУ данных, периодически проверяют качество лечения и целесообразность проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий.

В ходе таких проверок могут быть выявлены следующие нарушения, которые караются штрафами и более серьезными мерами:

  • отказ от предоставления медицинской первичной документации, которая подтверждала бы факт оказания застрахованному лицу в данном ЛПУ медицинской помощи при отсутствии на то объективных причин;
  • дефекты при оформлении медицинской первичной документации, которые являются препятствием для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи;
  • отсутствие в документации добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство или отказа от него;
  • выявленные признаки фальсификации в медицинской документации;
  • несоответствие дат оказания медицинской помощи, указанных в истории болезни и в реестре счетов табелю учета рабочего времени лечащего врача;
  • несоответствие сроков лечения, указанных в медицинской первичной документации срокам, которые указаны в реестре счетов.

Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги — контроль • Ценные бумаги — оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит
Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика
Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством

Правила ведения медицинской документации

  • КНИГИ
    • ЭЛЕКТРОНИКА
    • ДЕТСКИЕ КНИГИ
    • БИЗНЕС И ФИНАНСЫ
    • БЕЛЛЕТРИСТИКА
    • ВОЕННАЯ ТЕМАТИКА
    • ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ
    • ИЗУЧЕНИЕ ЯЗЫКОВ
    • ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ
    • АРХИТЕКТУРА И ДИЗАЙН
    • ДИЗАЙН
    • ДОМОВОДСТВО
    • ЗДОРОВЬЕ И МЕДИЦИНА
    • ИСТОРИЯ
    • КУЛЬТУРА И ИСКУССТВО
    • КУЛИНАРИЯ
    • УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
    • ГРАФИКА И ФОТОШОП
    • НАУЧНО-ПОПУЛЯРНОЕ
    • ПРОГРАММИРОВАНИЕ
    • ПРОФЕССИИ И РЕМЕСЛА
    • ПСИХОЛОГИЯ
    • ОС И БД
    • ОГОРОД, САД, ХОЗЯЙСТВО
    • РАЗНОЕ
    • РЕЛИГИЯ
    • РАЗВЛЕЧЕНИЯ И ЮМОР
    • СЕТЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
    • ПОЭЗИЯ
    • СТРОИТЕЛЬСТВО И РЕМОНТ
    • САМООБОРОНА И СПОРТ
    • ТЕХНИКА
    • ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
    • ХОББИ И ДОСУГ
    • ФОТО-ВИДЕО
    • WEB-РАЗРАБОТКИ
    • ЭЗОТЕРИКА
    • ЖИВОПИСЬ И РИСОВАНИЕ
    • ЧЕЛОВЕК
    • ФАНТАСТИКА И ФЭНТЕЗИ
  • ЖУРНАЛЫ
    • АВТОМОБИЛЬНЫЕ
    • АРХИТЕКТУРА, ДИЗАЙН, СТРОИТЕЛЬСТВО
    • БИЗНЕС
    • ВОЕННЫЕ
    • ВЯЗАНИЕ И ШИТЬЕ
    • ГУМАНИТАРНЫЕ
    • ЗДОРОВЬЕ
    • ДОМ И САД
    • ДЛЯ ДЕТЕЙ И РОДИТЕЛЕЙ
    • СПОРТИВНЫЕ
    • СДЕЛАЙ САМ
    • РУКОДЕЛИЕ
    • КОМПЬЮТЕРНЫЕ
    • КУЛИНАРНЫЕ
    • РАЗВЛЕКАТЕЛЬНЫЕ
    • НАУЧНО-ПОПУЛЯРНЫЕ
    • ТЕХНИЧЕСКИЕ
    • ФОТО И ГРАФИКА
    • ЭЛЕКТРОНИКА
    • МОДЕЛИЗМ
    • ИСТОРИЧЕСКИЕ
  • АУДИОКНИГИ
    • БЕЛЛЕТРИСТИКА
    • ДЕТЯМ
    • ОБУЧЕНИЕ
    • РАЗВЛЕЧЕНИЯ
    • СТИХИ И ПОЭЗИЯ
    • ЧЕЛОВЕК И ПСИХОЛОГИЯ
    • ЯЗЫКИ
    • РАЗНОЕ

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ.

Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую.

Итак, давайте разбираться. Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией.

То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – ; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции.

Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации. Скачать образец истории болезни вы можете ниже.

Используйте в своей работе ВАЖНО!Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г.

№ 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

. Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения единообразия ведения первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения Камчатского края и исключения претензий, в том числе, необоснованных, со стороны пациентов и их родственниковПРИКАЗЫВАЕМ:1. Утвердить Правила ведения медицинской документации (далее — Правила) в медицинских учреждениях Камчатского края согласно Приложению.2. Руководителям учреждений здравоохранения Камчатского края обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с настоящими Правилами в подведомственных им медицинских учреждениях.Директор МинистрКамчатского Территориального фонда здравоохраненияобязательного медицинского страхования Камчатского краяВ.А.ШИТОВ Т.В.ЛЕМЕШКО Приложениек Приказуот 19.04.2011 N 131/13 Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников.

29 марта 2011 года № 101_____________________________________________________________Утратил силу с 16 марта 2012 года на основании приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края _____________________________________________________________(с изменениями на 18 апреля 2011 года)___________________________________________________________________________________________Документ с изменениями и дополнениями, внесенными («Азия-Экспресс», № 16, 21 апреля 2011 года)___________________________________________________________________________________________В соответствии с (с изменениями , ), , утвержденным , с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского краяприказываю: 1. Утвердить стандарт ведения карты стационарного больного (приложение № 1).2.

Утвердить стандарт ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приложение № 2).3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года № 155

«Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)»

, от 19 апреля 2010 года № 65 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009 г.

Практика в лечебных отделениях стационара

Выписной эпикриз (приложение №5).

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, .

В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента (наблюдение педиатра, терапевта или инфекциониста), медикаментозные препараты, необходимые обследования на амбулаторном этапе, общие рекомендации.

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Медикаментозный препарата указывается в непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). Выпиcка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий.

Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности.

Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в .

Если пациент или лицо, осуществляющее уход за пациентом, имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию больницы. Приложение №5 Выписной эпикриз ФИО возраст ………. находился во ……. инфекционном отделении с ……….

по ………. С диагнозом: основной Сопутствующий Осложнение Потупил с жалобами на ………. Из , что……………. При поступлении состояние ………. по ………. синдрому, кратко данные осмотра, подтверждающие диагноз.

Обследован: перечисляются лабораторные данные Осмотрен ЛОР, неврологом и т.д …., (заключение, рекомендации), осмотрен в динамике…… В лечении: название препаратов, курс На фоне лечения ………. динамика, состояние …………., катарального/диарейного/ и т.д.

Форма 027/у. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Выписка из карты амбулаторного, стационарного больного по форме 027/у является альтернативой больничному листу.

Данный вид справки оформляется практически в любое учреждение или организацию.

Такая форма является альтернативой больничному листу для лиц, работающих в организациях, служащим, но данная выписка не оплачивается работодателем.

Данная медсправка служит для:

Данный вид медицинской справки предоставляется:

Приказ Минздрава СССР от 02.06.1982 N 522

Документ по состоянию на август 2014 г.

В соответствии с Приказами Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 N 1030 и Четвертого главного управления от 10.07.81 N 83 «Об утверждении форм первичной документации»:

1.1. Перечень и образцы форм первичной медицинской документации согласно Приложению 1.

2.1.

Прекратить использование в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях Четвертого главного управления при Минздраве СССР документации согласно Приложениям 2, 3, 4, 5.

2.2. Запретить применение вновь разрабатываемых форм первичной медицинской документации без утверждения Министерства здравоохранения СССР.

Бланк истории болезни Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________ Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________________ Место и адрес работы __________________________________________________________ Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.

Похожие записи:

Источник: https://impact-t.ru/processualnoe-pravo/7572-pravila-vedeniya-istorii-bolezni-v-stacionare.html

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Юрист со стажем 9 лет - Сергей / автор статьи
ЮРИСТ ВЯЗЕМЫ